高次脳機能障害の異議申立て

1. 高次脳機能障害で認定される等級
2. 等級認定実務の限界
3. 異議申し立てに必要なこと
4. 異議申立ての事例

高次脳機能障害で認定される等級

一口に高次脳機能障害といっても、その症状は様々です。一緒に生活していても障害があるのかどうかわかりにくいという程度の人もいれば、 一人では生活できず、常に看視が必要という重い症状を抱える人もいます。こうした症状の違いによって、後遺障害等級表の「神経系統の機能又は精神の障害」 として第１級、第２級、第３級、第５級、第７級、第９級のいずれかに分類されることとなります。

難しい等級認定

自分には知識がないからと、医師まかせ、保険会社まかせにしていると、後で困難な状況に立たされる可能性があります。高次脳機能障害の 症状のために仕事が続けられないのに、等級が非該当となったり、一番軽い第９級にしか認定されなかったりという状況です。 高次脳機能障害において適切な等級を認定してもらうためには、申請前に早めに準備しておくことが大切です。

等級別、症状のイメージ

どんな症状だと何級になるのか、後遺障害等級表を見ても漠然としかわかりません。以下は等級別症状の大まかなイメージです。 基準ではありませんので、参考程度とお考えください。

• 第１～３級　一人での生活は困難
• 第５級　一人での生活は心配が多い、一般就労は困難
• 第７級　一人での生活は可能だが、一般就労で支障が多く、継続が困難
• 第９級　一人での生活も一般就労も可能だが、トラブルが絶えない。

検証事例一覧

症状と等級の関係についての検証

「どのような場合に第何級に認定されるのか？」その判別は容易ではありません。認定内容は明らかにはされないため、複数の事例を検証して、 どういう場合に何級になれば妥当なのかを考えるよりありません。 当事務所で検証している項目は治療期間、傷病名、意識障害の程度・期間、障害の種類、症状の程度、検査結果、画像所見などです。 それぞれが認定結果にどの程度影響を及ぼすのかを知れば、等級認定に必要な対策もより具体的なものとなります。

• １）治療期間・・・治療期間の長さは重症度に比例すると考えられますが、高次脳機能障害の症状の程度とは必ずしも比例しません。 治療期間の長さによって認定が左右されることはないと考えてよいでしょう。
• ２）意識障害・・・ＪＣＳ，ＧＣＳスコアや意識障害の続く期間の長さは、等級に連動する傾向にあります。 ただし単純に意識障害の程度が等級に反映されているのではありません。
• ３）傷病名・・・診断名の違いにより等級評価が異なることはないと思われます。ただし頭部に外傷を負った場合でなければ、 器質的精神障害としての認定はされません。
• ４）症状の程度・・・障害の内容や症状の程度は等級認定において重要な評価項目です。

認定の条件

審査は、次のような書面と検査資料により行われます。そのため適切な検査が行われていなかったり、 診断書等の書き方が適切でない場合は、それが原因で非該当とされる場合もあります。

• １）後遺障害診断書・・・脳の損傷が疑われる診断名の記載が必要
• ２）神経系統の障害に関する医学的所見
• ３）日常生活状況報告書
• ４）MRI画像など

等級認定実務の限界

高次脳機能障害なのか、そうではないのかということは、受傷後の意識障害の程度や外傷後健忘の期間、頭部ＭＲＩ、頭部ＣＴなどの画像所見から判断されます。 それに医師の意見や被害者の日常生活状況を加味して等級が認定されるのです。 高次脳機能障害の後遺障害等級認定は、より高い精度で行うために、他の等級認定とは違い、専門の 「高次脳機能障害審査会」で行われます。 そのため認定の平等性や妥当性については、高いレベルで担保されているものと考えてよいでしょう。 しかし実際には、一般就労が可能とは思えないような被害者であっても、第９級にしか認定されないようなケースが多数見受けられます。

なぜ、認定されないのでしょうか？

審査会は、認定に必要な最低限の情報収集をして、書類上で等級を判断しています。被害者と面談をして状態を確認し、 それに見合った等級を認定するために積極的な情報収集をする、というところまではしてもらえないのです。したがって、実際の支障の度合いよりも、 低い等級しか認定されていないと考えられる場合は、 妥当な等級認定を受けるために、不足する情報を自ら補う必要があるのです。

どれくらいの症状がどの等級に該当するのか？

高次脳機能障害と診断されて、後遺障害等級認定の結果通知を受けた方が悩むのは、ご当人の等級が妥当なものなのかどうかということです。 高次脳機能障害の後遺症は、第９級、第７級、第５級、第３級、第２級、第１級のいずれかに認定されますが、 認定された等級よりも上位の等級に該当する可能性があるかどうかよくわからないという声を聞きます。

高次脳機能障害に現れる症状は多様です。そのために、等級に対応する症状の程度に関する基準も、抽象的な言葉でしか書かれておらず、 一望しただけでは、 個々のケースが具体的にどの等級に合致するものなのか、判断することが難しくなっています。 異議申し立てをすべきかどうかについては、先ずはこの問題をクリアにしなければなりません。 そのためには、被害者の生活状況や仕事の状況を観察し、詳細に把握することが必要です。 その上で、第何級が妥当なのかを考えていくことになります。

異議申し立てに必要なこと

画像所見や全ての診断書等を見たうえで、ケースごとに考えていくことになりますが、 通常は後遺症の程度について証明すること、新たに検査を受けて、医師に診断書を書いていただくことなどが対策の中心となります。 診断書の内容は医師にお任せすることになりますが、どのような点に注意して、何を書けば良いのか具体的に思い浮かばない先生が多いため、 当事務所では被害者に合わせた書式の見本をお作りして、参考にしていただいております。

異議申し立てが認められる可能性はどれくらいありますか？とよく聞かれます。 しかしご本人や身内の方から僅かな情報をうかがっただけでは、判断はできません。 お話をうかがい、全ての診断書等を拝見して、どのような対策をとることができるか考えます。 そしてその対策がどの様な結果になるかによって、ようやくどの程度の可能性があるのかどうか 感触が出てくるといったようなことなのです。お話を聞いただけで「まず無理です」とか「たぶん大丈夫でしょう」 などといったことが判断できないのはそういう理由からです。

追加の画像検査は必要か？

「インターネットに書いてあった」「保険会社の人にアドバイスされた」「前に相談していた団体の人にいわれた」 「医師に勧められた」などの理由から、異議申し立てには 新たな画像診断が必要であると思いこんでいる方がいらっしゃいます。 確かに高次脳機能障害自体の発症が認められていない場合は、新たな画像診断を受けることになる可能性が高いでしょう。 ですが高次脳機能障害の発症は認められているが、等級が低すぎるという場合は、新たな画像検査は意味がない場合が多いです。 「何が必要な情報なのか」を、認定する側に立って考えることができなければ、効率のよい異議申し立てはできません。 どんなに最新の画像診断であっても「等級認定」には役に立たない場合もあります。 依頼先に提携医師を紹介されて、よくわからないままに無駄とも思える検査を沢山されたが、異議申し立ては結局失敗したというような話を何度か聞いています。 異議申し立ては必ず認められるというものではありませんが、当事務所では依頼者様には「なぜこの検査が必要か」 ということを明確にご説明するよう心掛けております。

医師任せの異議申し立て

異議申し立てをするにあたって、主治医の先生が積極的に計画を立てて検査をしたり、診断書を書いてくださったりということは通常はありません。 そうした対応までを期待するのは、医師に対して酷というものです。もしも積極的に的を得た対応してくださる先生にめぐり合えたとしたら、 それはかなり幸運なことといえるでしょう。異議申し立てを成功させるには同じ病院で追加の検査を依頼するのか、 別の病院でお願いするのか、画像診断は必要か、どのような検査をお願いしどのような診断書を望むのかなど、 ある程度被害者側で明らかにしておき、積極的に行動することがコツといえるでしょう。

当事務所のサポート内容

高次脳機能障害　異議申し立ての事例

事例（１）９級が７級に

事故態様

２２歳男子大学生が原動機付自転車運転中に、信号のない交差点でトラックと出合い頭衝突。衝撃でヘルメットは脱落。バイクごと３０メートルほど滑走して停止。

傷病および治療経過

頭蓋骨骨折、脳挫傷、左肩脱臼骨折、肋骨骨折、大腿骨骨折、全身打撲等の傷害を負い、２ヶ月入院の後１年６ヶ月通院。運動機能は回復し、左肩部の痛みと 高次脳機能障害を残し症状固定となる。初回認定にて高次脳機能障害で９級、左肩部痛で１４級、併合９級となる。通院中一般企業に就職するが、１年で退職。 記憶障害が主な原因と疑われる。

異議申し立て

高次脳機能障害９級の認定を受け、等級が低すぎるのではないかという事でご両親より相談。 聞き取り調査により５～７級該当の可能性が認められるため、異議申し立てを行う事に。 今までの診断書および検査情報等を確認し、不足する情報、補強すべき情報などを整理し、ひとつずつ対策を進める。 医療機関の協力も得て、最終的に４つの対策を実行し、異議申し立てを行い、第７級に認定された。

事例（２）９級が５級に

事故態様

２４歳男子会社員が友人の車に同乗中に自損事故で電柱に衝突。車は大破し１時間後にレスキューに救出される。友人は即死。

傷病および治療経過

頭部を強打し頭蓋骨陥没骨折、脳挫傷、左鎖骨骨折、肋骨骨折等で３ヶ月間意識不明の後、奇跡的に回復する。 記憶障害、発動性低下、嗅覚脱失等の後遺症が残り、高次脳機能障害は第９級に認定される。 事故前に勤務していた職場は退職し、回復後、新たにルートセールスの仕事に就く。道が覚えられない、伝票入力を間違える、間違えたことに気がつけないなどの症状があり、職場で孤立しており、退職を考えているとのこと。

異議申し立て

聞き取り調査により５～７級該当の可能性が認められた。新たな医療機関の受診、面談を行い、治療・リハビリと異議申し立ての 方針を決定。一年後に異議申し立てを申請。添付資料として意見書、画像、その他を提出。第５級に認定される。

事例（３）９級が７級に

事故態様

３８歳男子会社員が路上で佇立中に、前方不注意の乗用車に衝突されフロントガラスに頭部を強打。

傷病および治療経過

頭蓋骨骨折、脳挫傷、脳びまん性軸索損傷等で８ヶ月入院。記憶障害、人格の変化等が残り、高次脳機能障害で第９級に認定される。 １年半後に会社に復職するが、事故前の工場ラインの管理の部署はミスが多く、１ヶ月で配置転換された。現在は総務部所属となったが、 雑用しか任されなくなったとのこと。温和な性格だったが、職場でも家庭でも執着心が強くなり、些細なことで不機嫌になり、怒りっぽくなった。

異議申し立て

第９級に認定された後、勤務先からの照会で奥様が相談に来所された。本人に障害の話をしても、取り合おうとしない。以前はなんでも話を聞いてくれたが、 これも事故のせいではないかと感じている。ご本人のご両親も人格の変化に驚き、悲しんでいる。奥様とご両親から聞き取りを行い、ご自宅でご本人とも面談。 結果、現実と診断書等の内容に乖離が認められた。医療照会の他、必要と思われる対策を実施し、２か月後に異議申し立てを行い、第７級に認定された。

事例（４）非該当が９級に

事故態様

３０歳女子アルバイトが乗用車運転中に、カーブをはみ出してきた対向車と正面衝突。

傷病および治療経過

脳挫傷、外傷性くも膜下出血で２週間入院。頭痛、記憶障害等が残り、後遺障害の認定を受けるが非該当。 アルバイト先でミスが多くなった。新しい仕事を憶えられなくなったなどの自覚症状がある。ご両親がご本人運転の車に同乗したところ、 運転がぎこちない、駐車が上手くできない、道を間違えるなどのことがあり、運転はやめさせた。自宅で料理をする時も要領が悪くなったなどの症状がある。

異議申し立て

ご両親より相談を受け、初回認定資料を検討したところ、情報不足が明らかとなった。 そのため医師に検査および診断書作成依頼を行った。その他、必要な対策を実施し、３か月後に第９級に認定された。